Cuando la IA decide: el caso de Gene Lokken y la negación de cobertura por aseguradoras

 Santiago Carretero Sánchez
Profesor Titular de Filosofía del Derecho

Abogado

El uso de inteligencia artificial (IA) en el sector asegurador ha suscitado controversias de gran relevancia jurídica, especialmente en lo que respecta a la denegación de cobertura médica. Uno de los casos paradigmáticos es el de Gene Lokken, un ciudadano estadounidense de 91 años que, tras sufrir una fractura de pierna y tobillo, se vio inmerso en una disputa con su aseguradora, UnitedHealth, respecto a la financiación de su tratamiento en un centro de atención prolongada.

Los hechos

Tras su hospitalización inicial en el estado de Wisconsin, Lokken fue trasladado a un hogar de ancianos para continuar con su proceso de rehabilitación mediante terapia física. No obstante, semanas después de su ingreso, la aseguradora se negó a seguir cubriendo los gastos asociados a su tratamiento, a pesar de la opinión favorable de su médico tratante y los cuidadores. La familia del paciente interpuso una apelación, la cual también fue rechazada, viéndose obligada a asumir costos de hasta 12.000 dólares mensuales hasta el fallecimiento de Lokken un año después.

La IA en la toma de decisiones aseguradoras: problemática jurídica

UnitedHealth, la aseguradora implicada en este caso y la más grande de Estados Unidos, utiliza un modelo de IA denominado nH Predict, desarrollado por su filial NaviHealth. Esta herramienta ha sido objeto de diversas demandas colectivas bajo la alegación de que sus decisiones automáticas sobre la duración de los tratamientos financiados no toman en cuenta las circunstancias clínicas individuales de los pacientes, limitando la capacidad de los profesionales para contradecir sus determinaciones.

Desde el punto de vista jurídico, este hecho plantea cuestiones fundamentales en torno a los derechos de los pacientes y las responsabilidades de las aseguradoras. El principal debate radica en la posibilidad de que un algoritmo reemplace el juicio clínico de los profesionales de la salud, lo que podría infringir el principio de atención personalizada garantizado en el marco regulador del sistema sanitario estadounidense.

Respuesta regulatoria y disputa política

Ante la creciente preocupación por la utilización de IA en decisiones críticas de cobertura, la Administración Biden estableció en 2023 acuerdos operativos voluntarios con aseguradoras y proveedores para regular el uso de esta tecnología. Asimismo, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) dictaron una normativa en 2023 exigiendo que las decisiones en el programa Medicare Advantage se basen en circunstancias individuales y sean revisadas por profesionales de la salud.

Sin embargo, la llegada de la Administración Trump en enero de 2025 alteró este panorama regulador, revocando la orden ejecutiva sobre IA de Biden y sustituyéndola por un plan de acción pendiente de elaboración para mediados de año. Esta medida ha generado incertidumbre sobre el futuro de la regulación de la IA en el sector sanitario y ha reavivado el debate sobre los límites jurídicos en el uso de algoritmos en decisiones médicas.

Conclusión

El caso de Gene Lokken ilustra los desafíos jurídicos y éticos del uso de la IA en la administración de seguros de salud. Mientras la tecnología tiene el potencial de optimizar procesos y mejorar la eficiencia del sector, también conlleva riesgos significativos cuando su aplicación afecta derechos fundamentales de los asegurados. En este contexto, la regulación adecuada y el control judicial resultan esenciales para garantizar que la automatización no vulnere los derechos de los pacientes ni sustituya de manera arbitraria la valoración médica humana.